Itt van például a hálapénz. Évtizedek óta foglalkozunk már vele eredmény nélkül, az embernek néha már az az érzése, hogy nem is akarják megoldani, csak mindig valami formában és fórumon napirenden tartani.
Ezek egy kórházi főorvos szavai a nyomtatott sajtóban, amik akár ma is elhangozhattak volna, de 1984-ből, a Népszabadság hasábjairól valók. Akkor is az egészségügy válságáról beszélt a közvélemény, és ahogyan most is, akkor is a hálapénzt tartották a rosszul működő rendszer egyik rákfenéjének. A nyolcvanas évek közepe-vége felé aztán egy sor reformtervet raktak az asztalra minisztériumi és akadémiai szakértők az egészségügy – akkorra már a közbeszédet is uraló – siralmas helyzetének a kezelésére. Ezek egy része úgy-ahogy el is indult a kilencvenes években, de a hálapénz problémájával például nem foglalkozott egyik sem. A rendszerváltás után elindult reformokat azonban nem bontakoztatta ki az azóta regnáló egyik kormányzat sem, a 2010 óta hivatalba lépett kormányok pedig egyenesen visszafordították a kilencvenes években fontosnak tartott reformok egy jó részét. Mindezt az egészségpolitikát és egészség-gazdaságtant kutató Orosz Éva (korábbi interjúnk vele itt olvasható) fejti ki legújabb tanulmányában az Esély szociálpolitikai folyóiratban, cikkünkben pedig bemutatjuk főbb állításait. Azok a problémák, amik az egészségüggyel kapcsolatban ma is szóba kerülnek: alulfinanszírozottság, az ellátás rossz minősége, hálapénz, már a 80-as években íródott elemzésekben is előkerültek. Az egészségügy működési zavarainak legfőbb okát az egészségügy nemzetgazdaságon belüli alárendelt helyzetében1. A hazai egészségügy több jelenlegi problémájának gyökerei 4-5 évtizeddel korábbra nyúlnak vissza.
A kialakuló szocialista egészségügyi rendszer ugyanis úgy terjesztette ki az egészségügyi ellátásra való jogosultságot, hogy közben nem teremtette meg hozzá a minőségi és mennyiségi feltételeket.
Miközben az állam az iparfejlesztéssel célozta meg a felzárkózást a fejlett országokhoz, az olyan
nem termelő ágazatokba
, mint az egészségügy és az oktatás alig fektetett, ezek alárendelt helyzetbe kerültek a források elosztásakor.De az egészségügy és az oktatás még akkor is háttérbe szorult, amikor az új gazdasági mechanizmus keretében fejlesztették a jóléti rendszert. Akkor ugyanis a közvetlenül érzékelhető pénzbeli ellátásokra, az életszínvonal emelésére és a lakáshelyzet javítására koncentráltak.
Orosz Éva szerint ebben az időszakban alakult ki az a kormányzati magatartás, ami rövid távú politikai nyereségszerzésből inkább az emberek saját zsebében érezhető pénzbeli juttatásokat helyezte előnybe az egészségügybe és az oktatásba való – inkább hosszabb távon megtérülő – befektetés helyett.
Ez a hozzááállás a politikai elit szemléletében napjainkig töretlenül fennmaradt.
Az egészségügy tehát a hozzáférés kibővítésétől kezdve erőforrás-hiányos állapotban működött, az egészségügyi adminisztrációtól pedig azt várták el a kormányzatok, hogy az ebből adódó feszültségeket a források bővítése nélkül mérsékelje.
Ez különböző alkalmazkodási stratégiákat hívott életre. Egy 1986-os elemzés szerint
a nem termelő szféra intézményei elsősorban szervezési eljárások révén, a férőhelyek számának formális gyarapításával fejlődtek. Ez egyfelől a szféra intézményeinek túlzsúfolásához, másfelől túlhasználásához és a fizikai állag romlásához vezetett. Ha voltak is a problémákra átmeneti megoldást jelentő intézkedések, azok is csak a rendszer fenntartásához járultak hozzá. A 80-as évek egészségügyi szakértői a hálapénz megjelenését is az egészségbiztosítás kiterjesztésének idejére, és az ezt követő erőforrás-hiányos állapotra vezetik vissza. A hiányra szerintük a betegek a borravalóval hálapénzként2. A hálapénz megjelenése is a hiány tünete, de a rendszerváltáskor sem kezdtek semmit vele
1952-ben például az orvosbérek emelése helyett három – de szigorúan csak három – évre engedélyezték a
borravaló
elfogadásátott, ahol már eddig is volt
, anem borravalós
szakmákban pedig orvosi különpótlékot vezettek be.Egy 1960-as jogszabály pedig egyszerűen kihagyta a kérés nélküli, utólagos hálapénzt azok közül az előnyök közül, amiket tilos volt egy orvosnak a munkájáért elfogadnia, így az gyakorlatilag megengedett lett. 1987-ben egyenesen arra kötelezték az orvosokat, hogy a hálapénz, mint
láthatatlan jövedelem
után adót fizessenek.Ezzel a hálapénz átlényegült munkajövedelemmé.
Amikor hiányról beszélnek, a szakértők nem az orvosok és a kórházi ágyak számának elégtelenségére gondolnak, hanem a betegellátás körülményeire, minőségére. Hiány volt például a szolgáltatásokhoz kötődő tárgyi feltételekben: műszerekben, gyógyszerekben. A hálapénzzel a beteg tehát nem magát az ellátást, hanem a jobb ellátást vásárolta meg, miközben az orvos a fizetését korrigálta.
A hálapénzt a szociológusok éppen ez utóbbi miatt a hatalom és az orvostársadalom közti
alkuként
is értelmezték: ha a mindenkori kormány békén hagyja ezt a jövedelemforrást, ennek haszonélvezői iseltűrik egy rossz szerkezet továbbműködését
.A hálapénz, azon túl, hogy lényegében ez tartotta életben a forráshiányos egészségügyet, leginkább negatív hatásokat produkált.
A szolgáltatások betegek közti igazságtalan elosztása és az orvosi jövedelmek közti aránytalanságok mellett a hálapénz létrehozott egy káros kettősséget a magyar egészségügyben:
a hivatalos egészségügy mellett létezett egy eltorzított, szabályozatlan és nehezen befolyásolható piaci viszony.
A társadalmi szolidaritás és az egészségügyi ellátáshoz való egyenlő hozzájutás pedig jórészt illúzióvá váltak a 80-as évek második felére. Egyre mélyült a szakadék az ingyenesnek mondott egészségügy és a hálapénz valósága között.
A rendszerváltáskor több okból nem nyúltak hozzá a hálapénz intézményéhez. Egyfelől, voltak, akik azt várták, hogy az egészségügy újfajta finanszírozása – áttérés az éves költségvetési finanszírozásról a
teljesítményfinanszírozásra
– majd magától visszaszorítja a hálapénzt. Hiszen a teljesítményalapú finanszírozás versenyt generál az intézmények között.Mások viszont ahhoz az alkuhoz nem mertek hozzányúlni, amit a hálapénz jelentett a hatalom és az orvostársadalom között. Tartottak ennek politikai következményeitől.
Ennek az alkunak a megbomlása fedezhető fel abban, hogy az utóbbi években erősödött a hálapénzzel szembeni elégedetlenség mind beteg, mind orvos oldalon.
3. 1989 után maradtak a rövid távú politikai szempontok, nem javult, sőt romlott az egészségügy pénzügyi pozíciója
1992-ben az EU15 országok átlagának 48 százalékát érték el az egy főre jutó egészségügyi kiadások, 2016-ban pedig csak a 38,5 százalékát.
Ezzel a számmal mutatja meg Orosz Éva, hogy egészségügyi területen ma nagyobb Magyarország leszakadása a fejlett országoktól, mint a kilencvenes években volt.
Az egészségügy kormányzatokon átívelő alulfinanszírozottsága szerinte leginkább annak köszönhető, hogy a rendszerváltás után is fennmaradt az egészségügy alárendelt szerepe a kormányzatok szemében. Az egészségügyi adminisztrációtól pedig most sem várnak mást a kormányfők, mint a
nyugalom fenntartását
, a feszültségek csökkentését, a tűzoltást a rendszeren belül.Miközben a nemzetközi politikai színtéren a kétezres évek arról szóltak, hogy a döntéshozók felismerték az oktatás és az egészségügy szerepét a hosszú távú gazdasági fejlődésben, és az ezekre fordított kiadásokat a humán tőkébe való befektetésként kezelték,
addig itthon a szektort érintő reformötletek nem kérdőjelezték meg az egészségügy nemzetgazdaságon belüli alárendelt pozícióját.
Még azok a reformok is, amik a 80-as évekhez képest előre vitték volna az egészségügyet, elsikkadtak a kétezres évekre.
A finanszírozás teljesítményalapúvá alakítása – brit mintára – tényleg növelte volna a versenyt. Az azt bevezető kormányzat azonban a politikai biztonság miatt igyekezett minél kisebb konfliktusokkal megúszni a változásokat. Ezért a támogatásokat kiegyensúlyozó elemeket épített be a finanszírozási rendszerbe, így viszont akadályozta, hogy a rendszerbe épített ösztönzők működésbe lépjenek.
Mindezek mellett az ellenőrzési rendszerek hiányosságai miatt sok intézmény tudta kijátszani a rendszert, például az ellátás kódolásával manipulálva.
2010 után már csak hab volt a tortán, hogy a központi kormányzat visszavette egyeduralkodó szerepét a közszférában.
A 80-as évekhez képest pedig bejött egy új szereplő a képletbe: a magánszektor megjelenése az egészségügyben.
A magánszektor kínálatának és igénybevételének a bővülése (elsősorban a járóbeteg-ellátásban, képalkotó diagnosztikában, egynapos sebészetben) a 90-es évek eleje óta tartó folyamat, ami látványosan gyorsult fel az elmúlt évtizedben. Ennek rendszerszintű következményei rendkívül ellentmondásosak.
– magyarázza a szerző. Hogy a közfinanszírozási egészségügy problémái miatt egyre többen vesznek igénybe magánellátást, az mérsékli ugyan valamelyest a közszektor feszültségeit. Ugyanakkor hozzá is járul ahhoz, hogy a rendszer továbbra is alulfinanszírozott maradhasson – tartósítva vagy tovább fokozva a hozzáférés és a minőség problémáit. A magánegészségügy munkaerő-elszívó hatása pedig közvetlen negatív hatás.
Ezen hatások ellenére – írja Orosz -,
úgy tűnik, hogy a kormányzat hallgatólagosan egyre inkább átengedi a magánszektornak a meghatározó szerepet az egészségügy átalakításában. Azt remélve, hogy így a felelősséget el tudja hárítani, továbbá, hogy fő prioritását, a költségvetésből az egészségügyre fordított kiadások jelenlegi alacsony szintjét fenn tudja tartani.
Rendszerszintű megoldást viszont – állítja – a magánszektor térnyerése sem jelenthet, mert a súlyos és drága betegségek esetében még a középosztály magasabb jövedelmű rétegei sem tudnák megfizetni az ellátás költségeit. A magánszolgáltatók ezért nem is kínálják ezeket az ellátásokat.
